様式第６号の２－（２）（第７条関係）
経営支援資金（経済変動対策枠）に係る認定書（２）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　射水市長 夏野 元志 様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 （　　　　）　　―

私は、　　　　　　　　業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じているので、下記事項について認定を申請します。
記

①原油等の仕入単価の上昇（上昇率が２０％以上となっていること。）
           Ｅ 
 　　　　　ｅ  ×100－100　 　　　　　　　　　　   上昇率　　　　　　　　％
 　Ｅ：原油等の最近１箇月間における平均仕入れ単価
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 　 　　　　　　　　円
 　ｅ：Ｅの期間に対応する前年１箇月間の平均仕入れ単価
                                            　                           円
 ②原油等が売上原価に占める割合（依存率が２０％以上となっていること。）
      　　 Ｓ 
           Ｃ   ×100    　　　     　　 　　　　　依存率　 　　　　 　　％
   Ｃ：申込時点における最新の売上原価
       　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　   　　　　　 　　　　　 円
   Ｓ：Ｃの売上原価に対応する原油等の仕入価格
  　       　　　　　　　　　　  　 　　　　       　　　 　　　　　　　 円
 ③製品等価格への転嫁の状況（Ｐ＞０となっていること。）
            Ａ 　     ａ 　
 　　       Ｂ　　    ｂ  ×100　　＝Ｐ 　　　　　  Ｐ＝ 　　　 　　　　 ％
   Ａ：申込時点における最近３箇月間の原油等の仕入価格
 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　 　 　　　　　   　　　　 円
 　ａ：Ａの期間に対応する前年３箇月間の原油等の仕入価格
                                    　　 　　　　  　　　　　　   　　　 円
   Ｂ：申込時点における最近３箇月間の売上高
 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　   　  円
 　ｂ：Ｂの期間に対応する前年３箇月間の売上高
                                   　 　　　　 　                      　円

　　年　　月　　日
上記のとおり、相違ないことを認定します。
射水市長　夏　野　元　志